Vihaso
RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PARA ENTRENADORES Y MONITORES Volver
 
 
 


Este cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que este legalmente capacitada y autorizada para la solicitud de seguro de Responsabilidad Civil General
Tal y como se indica en el Art. 10 de la Ley 50/80 de Contrato de Seguro, es deber del solicitante aportar toda la informacion que en el cuestionario se indica así como dar a conocer cualquier hecho relevante
Este cuestionario no obliga a la formalizacion del seguro
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF
DOMICILIO Y POBLACION
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO
Nº DE LICENCIA
ACTIVIDAD
DESCRIPCION COMPLETA Y DETALLADA
MODALIDAD DE SEGURO A CONTRATAR

INFORMACION SOBRE SINIESTRALIDAD
¿Ha recibido alguna reclamación de Responsabilidad Civil en los últimos 5 años
Si es así, rogamos facilite información completa y detallada
¿Existe alguna circunstancia o hecho que razonablemente pueda dar lugar a una reclamacion de Responsabilidad Civil?
Si es así, rogamos facilite información completa y detallada
DECLARACION
El asegurado declara que este cuestionario ha sido cumplimentado y su contenido es verdadero y correcto
El asegurado se compromete a comunicar cualquier cambio en la información ya proporcionada o de cualquier otro hecho o información que pueda surgir y sea relevante a efectos del presente cuestionario
La información facilitada en este cuestionario y cualquier otra información que se proporcione por escrito se incorporará y formara parte del contrato de seguro,
DOMILICIACION BANCARIA
ACEPTO Y FIRMO
Una vez recibamos este formulario, procederemos a la emisión de su poliza y le pasaremos el correspondiente recibo al cobro a su banco y le enviaremos la documentación al correo electrónico que nos ha facilitado.
 
transpa transpa transpa
 
 
transpa Acepto (ley de protección de datos)
transpa
DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, Vihaso Correduría de Seguros S.L. LE INFORMA QUE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL RECOGIDOS, SERÁN INCORPORADOS Y TRATADOS AUTOMATIZADAMENTE EN NUESTROS FICHEROS, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER RELACIONES COMERCIALES DE CORREDORES DE SEGUROS. VD. PODRÁ EN CUALQUIER MOMENTO EJERCER EL DERECHO DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y OPOSICIÓN EN LOS TÉRMINOS ESTABLECIDOS EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999. EL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO ES,Vihaso Correduría de Seguros S.L. CON DIRECCIÓN EN Calle Jaén, 2 1ª AB 28020 MADRID. EL TITULAR DE LOS DATOS SE COMPROMETE A COMUNICAR POR ESCRITO A LA EMPRESA CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE PRODUZCA EN LOS DATOS APORTADOS.
Ver Ley
 
 

VIHASO, Correduría de Seguros. Autorización D.G.S. J-1522 Aviso Legal | Atención al Cliente | Zona Privada
TEL :91 570 78 58 / vihaso@vihaso.com www.softqs.com