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RESPONSABILIDAD CIVIL DE DIRECTIVOS Y ADMINISTRADORES DE FEDERACIONES Y CLUBES DEPORTIVOS Volver
 
 
 
Este cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que este legalmente capacitada y autorizada para la solicitud de seguro de Responsabilidad Civil General
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
NOMBRE O RAZON SOCIAL
CIF/NIF
DOMICILIO
CODIGO POSTAL Y POBLACION
DOMICILIACION BANCARIA
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO
ACTIVIDAD
DESCRIPCION COMPLETA Y DETALLADA
IMPORTE CIFRA NETA DE NEGOCIOS DEL TOMADOR DEL SEGURO Y SUS FILIALES EN EL AÑO ANTERIOR
PRIMAS NETAS APLICABLES EN FUNCION DEL LIMITE DE COBERTURA SELECCIONADOS ( Hasta 1.000.000 € de ingresos del año anterior)
Estas primas netas seran incrementadas con los impuestos correspondientes. Impuesto aplicable 6.15%
Por favor, sea tan amable de contestar a las siguientes preguntas relativas al solicitante
LIMITE DE INDEMNIZACION POR RECLAMACION Y PERIODO DE SEGURO ( Por favor marque la opción que desee)
¿Tiene actualmente contratada poliza de Responsabilidad Civil de Administradores y directivos?
¿Esta en situacion de insolvencia, concurso, liquidación, causa de disolución o planea estarlo en los próximos 12 meses?
¿Tiene conocimiento de reclamaciones presentadas y/o hechos o circustancias que pudieran dar lugar a reclamaciones, contra cualquier administrador o directivo del solicitante o de sus filiales o participadas?
NOTA: Si alguna de las respuestas fuera afirmativa, se requerira suscripcion individualizada
DECLARACION:
Declaro que las informaciones comunicadas en este cuestionario son verdaderas y que no he omitido voluntariamente ni suprimido cualquier hecho. Acpto que las declaraciones hechas en este cuestionario asi como la informacion facilitada en otros documentos sirve de base a la poliza y forman parte de la misma. Asimismo, me comprometo a informar al Asegurador de cualquier modificación a estas declaraciones que pudiera tener lugar entre la fecha de este cuestionario y la de efecto de la poliza
FIRMADO EN
 
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transpa Acepto (ley de protección de datos)
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Ver Ley
 
 

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